O FORTALECIMENTO DO MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR NA PREVENÇÃO DA FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA EM MARATONISTAS. by THAÍS MENDES DE AGUIAR SYLLOS

THAÍS MENDES DE AGUIAR SYLLOS

O FORTALECIMENTO DO MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR NA PREVENÇÃO DA FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA EM MARATONISTAS.

RESUMO

Este trabalho é uma revisão de literatura e tem o como objetivos, demonstrar a biomecânica do tornozelo e pé durante a corrida e verificar a intervenção do fortalecimento muscular do tibial anterior como forma preventiva da fratura por estresse de tíbia em maratonistas, lesão que está cada vez mais freqüentes no meio desportivo, onde o aumento da carga de trabalho imposta por uma maior competitividade afeta grande número de atletas, sendo a principal responsável pela diminuição do rendimento desportivo.

Introdução

Em relação ao esporte, além do talento individual, um treinamento físico

específico é necessário para a obtenção do sucesso. Os atletas, profissionais e

amadores, se dedicam por horas nos treinamentos e em exercícios físicos e com uma melhor forma física tendem melhorar seu desempenho na sua

modalidade esportiva. As fraturas por estresse são eventos secundários a

vários dias de treinamento intenso, associado ao aumento da carga de trabalho (BRASIL, 2001).

Os corredores de maratonas (maratonistas) são os atletas que mais têm fraturas por estresse, onde a maior incidência são as fraturas por estresse de tíbia. Esse tipo de fratura resulta de ciclos repetidos de carga, com forças menores que aquelas aplicadas a um osso em uma única situação aguda de carga suficiente para fraturá-lo (CASTROPIL, 2006).

De acordo com Stanitski et al. (1978), as fraturas por estresse só acometem os seres humanos, cavalos e cachorros de corrida, ou seja, organismos submetidos a treinamentos, com objetivo de alcançar o máximo do rendimento na atividade executada. Em estudos epidemiológicos chegam à conclusão de que essa patologia prevalece em atletas de esporte com impacto repetitivo, como corridas, saltos e dança, sendo responsável por 10% das lesões (BENNELL et al., 1996). A tíbia é o principal osso acometido pelas fraturas por estresse, com incidência de 50% dos casos, sendo os corredores os principais acometidos por fratura por estresse de tíbia (RETTIG et al., 1988).

O fortalecimento da musculatura do tibial anterior é recomendado no tratamento da fratura por estresse de tíbia e é indicado tanto para prevenção como no tratamento pós-fratura. O trabalho de força e resistência desse grupo muscular oferece uma melhor base muscular e reduz o surgimento da fadiga muscular. Por esses motivos, o fortalecimento da musculatura tibial anterior é relevante para uma melhora do condicionamento e resistência muscular

necessária à prática da maratona, evitando a fadiga muscular e prevenindo a fratura por estresse de tíbia nestes praticantes (AUGUSTI, 2004).

A escolha do tema foi para demonstrar porque os maratonistas geralmente são os mais acometidos pelas fraturas por estresse de tíbia. Nestes atletas, os exercícios repetitivos realizados para aprimoramento do gesto esportivo, o aumento da carga da corrida, o treinamento em terrenos irregulares e a falta de um fortalecimento muscular adequado sobrecarregam a musculatura, nos quais geram maior impacto articular devido ao excesso de treinamento e descanso inadequado, levando assim à microfratura, evoluindo para fratura por estresse (PASTRE et al.,2004).

Este trabalho, que é uma revisão de literatura com base em livros textos e artigos publicados em revistas científicas nas línguas portuguesa e inglesa encontrados nas Bibliotecas da Universidade Veiga de Almeida, do Centro de Ciências da Saúde na Universidade Federal do Rio de Janeiro, da Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro e Pesquisa on-line nas bases de dados Bireme, Pubmed, Scielo, no período de Junho de 2008 à Dezembro de 2008 e tem o intuito de relacionar a eficácia do fortalecimento do tibial anterior na prevenção da fratura por estresse de tíbia em maratonistas.

O presente estudo tem como objetivos, demonstrar a biomecânica do tornozelo e pé durante a corrida e verificar a intervenção do fortalecimento do músculo tibial anterior como forma preventiva da fratura por estresse de tíbia nesses atletas.

Capítulo 1 - Maratona 1.1– Histórico

Segundo Oliveira (2006), a maratona surgiu com um herói grego que, segundo a lenda, sacrificou sua vida para percorrer os 40 km entre as cidades de Maratona e Atenas, na Grécia. O corredor era Pheidíppides que correu a distância para levar a notícia da vitória grega sobre os persas, no ano 490 antes de Cristo. Mas não era só Pheiddipedes que corria, já que a preparação física era fundamental no exército ateniense. E foi graças à corrida que eles derrotaram os Persas em Maratona.

O plano persa era desembarcar na planície de maratona, derrotar o pequeno exército ateniense e então dar a volta pela costa para invadir Atenas pelo sul desprotegido. Eram menos de 10 mil atenienses que, sabendo da má notícia trazida por Pheidippides, resolveram fazer um ataque rápido ao exército de mais 25 mil persas que havia desembarcado na planície de Maratona (OLIVEIRA, 2006).

O ataque surpresa foi bem sucedido e os persas foram expulsos. Após isto, iniciou-se a navegação dos persas por 8-10 horas até a praia de Phaleron que acreditavam estar desprotegida. Foi aí que os atenienses precisaram usar todo o seu preparo físico. Depois de uma batalha que havia durado um dia inteiro, eles teriam que correr aproximadamente 40 km até Phaleron para impedir o desembarque persa (CLARKE, 1999).

Nesta maratona os primeiros atenienses conseguiram alcançar Phaleron entre 5-6 horas e, uma hora antes dos barcos persas chegarem, os gregos já estavam na praia prontos para a batalha. Esta corrida foi decisiva para a vitória. Os persas não acreditaram que, ao chegar em Phaleron, encontrariam o exército ateniense. Apesar de serem mais numerosos ficaram aterrorizados pelos atenienses que pareciam super-homens. A frota persa navegou mais alguns dias procurando em vão um porto seguro para desembarque e então se retiraram (OLIVEIRA, 2006).

A primeira maratona dos Jogos Olímpicos modernos foi realizada no ano de 1896, no percurso original, e seu vencedor foi Spiridon Louis com o tempo de 02:58:50 h, fazendo a média de 4min28sec por quilômetro (CLARKE, 1999).

Em 1908, nos Jogos Olímpicos de Londres, o percurso da maratona sofreu uma alteração. O comitê organizador alterou a distância total em 42.195 metros, para que a família real britânica pudesse assistir ao início da prova do jardim do Castelo Windsor, distância que é mantida até hoje (FRIZZO, 2006; CLARKE, 1999).

Atualmente, o recorde mundial pertence ao queniano, Paul Tergat, de 34 anos, que no dia 28 de setembro de 2003, em Berlim, estabeleceu o tempo de 02:04:55 (OLIVEIRA, 2006).

As mulheres também têm grandes participações nas maratonas. Segundo Oliveira (2006), a estréia das mulheres nos Jogos Olímpicos aconteceu em 1984, em Los Angeles, onde americana Joan Benoit Samuelson venceu a prova com o tempo de 02:24 h, sendo que o primeiro resultado oficial de uma mulher em uma maratona pertence a inglesa Violet Piercy, com o tempo de 03:40:22 h, em 1926. Até o presente momento, o melhor resultado pertence à inglesa Paula Radcliffe, de 29 anos, atleta do ano pela IAAF - Federação Internacional de Atletismo em 2002, com 2 horas 17 minutos 18 segundos, resultado estabelecido em Chicago, no dia 13 de outubro de 2005.

1.2– Definição

A maratona é a mais longa, desgastante e uma das mais difíceis e emocionantes provas do atletismo olímpico. Ela é disputada na distância de 42,195 m desde 1908, e é uma modalidade olímpica que existe desde os primeiros Jogos Olímpicos Modernos, sendo considerada a prova mais tradicional dos Jogos. A prática de exercícios aeróbicos como a corrida, foi muito difundida nos anos 60, quando foram encontrados os seus benefícios para a saúde. Portanto, o processo de estimulação para a prática de corrida de rua se deu no sentido da sistematização destas práticas corporais, até então de lazer, tornando assim, o tempo de não-trabalho em período de treinamento, onde a cada dia devem-se cumprir etapas e objetivos para que se tenha um melhor rendimento na modalidade esportiva (FRIZZO, 2006).

1.2.1 - Regras Básicas

De acordo com Oliveira (2006), na maratona não se registra o centésimo. Os tempos devem ser convertidos ao próximo segundo inteiro maior, por exemplo, 2h08min38s03, deve se converter para 2h08min39. Além disso, toda maratona é realizada fora do estádio, pelas ruas da cidade e o percurso não pode exceder de 0,1%, ou seja, 42 metros para a maratona. A organização é obrigada colocar posto de hidratação a cada cinco quilômetros.

1.3 – Biomecânica da corrida

Segundo Martin e Sanderson (2000), a corrida é uma atividade motora com certo grau de dificuldade que envolve a ação de vários níveis do sistema nervoso, com a contribuição de grande parte dos músculos do corpo envolvida no gesto motor da corrida como os extensores de quadril no início do apoio, plantiflexores de tornozelo no final da fase de apoio, flexores de quadril no final da fase de apoio e início do balanço, e os músculos que absorvem o movimento ou desaceleradores como tibial anterior na resposta de carga, quadríceps na fase de resposta da carga, plantiflexores durante o médio apoio, isquiotibiais no final da fase de balanço, o que requer coordenação da amplitude de movimento.

A biomecânica da corrida é complexa e compõe de muitas variáveis mecânicas capazes de explicar como o corpo consegue administrar tamanho estresse. O tipo de pisada, ilustradas na figura 1, interfere na posição do pé na aterrissagem da corrida, e associados ao comprimento e freqüência das passadas, o ângulo de flexão do joelho durante a fase de apoio no solo e a posição das articulações do pé e tornozelo são alguns dos exemplos de variáveis mecânicas. Cada uma delas tem seu valor nas forças que agem sobre o corpo durante a corrida, e qualquer mudança resultará na modificação das forças de reação do solo sobre o organismo, acarretando mudanças na corrida (LAURINO, 2006).

Sendo assim, o movimento dos segmentos na corrida pode ser considerado como uma ação harmônica para alcançar uma locomoção que apresente translação do centro de massa com menor gasto de energia possível (GIBSON et. al, 1985).

A mudança no ciclo entre o caminhar e a corrida ocorre quando o período de duplo apoio (os dois pés estão simultaneamente em contato com o solo) durante a fase de contato dá lugar a dois períodos de fase aérea (nenhum pé está em contato com o solo) no início e no fim da fase aérea da corrida; e uma característica freqüentemente visualizada quando a velocidade aumenta é que o contato inicial se altera da parte posterior para a parte anterior do pé (NOVACHECK, 1998).

De acordo com Gibson (1985), a corrida é uma atividade cíclica que requer posicionamento repetitivo das extremidades inferiores. Esse ciclo é dividido em duas fases: apoio e balanço (Figura 2).

De acordo com Dutton (2006), a fase do apoio descreve o tempo em que o pé permanece em contato com o solo e o membro está suportando algum peso. Ele se divide em cinco períodos: batida de calcanhar, aplainamento do pé, apoio intermediário, impulsão do calcanhar e impulsão dos dedos.

A fase de apoio começa com o contato inicial do pé com o solo e termina quando o pé ipsilateral deixa de tocar o solo. Nessa fase são feitas 2 tarefas, a descarga de peso e o suporte simples (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

A descarga de peso ocorre nos primeiros 10% da fase de apoio. O intervalo de resposta de carga se inicia quando um membro estiver suportando algum peso e o outro estiver passando pelo período de balanço. Os 40% restantes da fase de apoio

estão divididos dentro do apoio médio e final. O intervalo do apoio médio é representado na primeira metade da tarefa do suporte simples do membro, e se inicia quando um dos pés se eleva, prosseguindo até o peso do corpo se alinhar à parte posterior do pé (DUTTON, 2006; HAMILL e KNUTZEN, 1999)

O intervalo de apoio final é a segunda metade da tarefa de apoio em um único membro. Inicia-se quando o calcanhar do pé que estiver suportando o peso se erguer do solo, prosseguindo até que o pé contralateral entre em contato com o solo (LAURINO, 2006).

A fase do balanço envolve os movimentos anteriores do pé que estiver suportando o peso. A gravidade e a força cinética são as principais fontes de movimento durante a fase de balanço. Ela se divide em quatro intervalos: pré- balanço, balanço inicial (aceleração), balanço médio e balanço final (desaceleração). (GIBSON, 1985).

O pré-balanço representa a parte final da fase do balanço e a tarefa de apoio em um único membro. O balanço inicial começa quando o atleta eleva o pé do solo e termina quando o pé oscilante estiver defronte ao pé em apoio. A fase do balanço médio inicia-se quando o pé oscilante estiver defronte para o pé em apoio, terminando quando aquele se projetar para frente e a tíbia permanecer na posição vertical (DUTTON, 2006).

1.3.1 – Ação muscular na biomecânica da corrida

No inicio da fase do balanço, o tibial anterior, extenso longo dos dedos e o extensor longo do hálux se contraem concentricamente para manter o pé elevado. Logo após essa fase, o fibular longo age de forma concêntrica evertendo o pé. Quando a perna estiver perpendicular ao solo, o tibial anterior, o extensor longo dos dedos e o extensor longo do hálux contraem-se concentricamente para fazer a dorsiflexão e inversão do pé, preparando-o para o contato inicial (DUTTON, 2006).

Após o contato inicial, o tibial anterior trabalha excentricamente controlando a descida do pé até o solo durante o intervalo de resposta a cargas. A atividade excêntrica do tibial posterior controla a eversão calcânea, enquanto o gastrocnêmio e o sóleo agem excentricamente limitando o movimento anterior da tíbia sobre o tálus, e gerando forças propulsoras. (MANN, 1980).

A pronação no período de apoio permite absorção de choques, mudanças no terreno e equilíbrio. O tríceps sural se torna ativo de novo, contraindo-se excentricamente para controlar a dorsiflexão do joelho, durante o movimento anterior do centro de gravidade (DUTTON, 2006).

Na fase final do apoio, o tendão do calcâneo se alonga e o tríceps sural contrai, com dorsiflexão do tornozelo. Nesse ponto, o calcâneo se eleva e a ação dos flexores plantares muda de contração excêntrica para concêntrica (ROOT et al, 1977).

A energia armazenada no tendão alongado ajuda a iniciar a flexão do plantar e a propulsão. Na fase de propulsão, os dorsiflexores ainda estão ativos, gerando um segundo pico na fase de apoio um pouco antes da retirada dos artelhos. Os músculos intrínsecos do pé ficam mais ativos na fase de propulsão do apoio na medida em que trabalham para deixar o pé rígido e estável, e controlar a depressão do arco. A ação do gastrocnêmio, sóleo e a musculatura intrínseca do pé cessam na retirada dos artelhos. O fibular longo proporciona a estabilidade necessária para parte anterior do pé durante a propulsão (TEITZ et al,1997).

Na fase do balanço, o tibial anterior gera a única atividade muscular significativa no tornozelo e pé, mantendo o pé elevado para que os artelhos não caiam enquanto o membro faz o balanceio (DUTTON, 2006).

A atividade de flexão plantar aumenta após o contato do calcanhar com o solo e domina toda a fase de apoio. Na porção de frenagem do apoio, os flexores plantares atuam diminuindo excentricamente a descida vertical do corpo sobre o pé (LAURINO, 2006).

Isso continua na fase de propulsão, quando os flexores plantares mudam para uma contração concêntrica, somando-se à força condutora da corrida (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

1.4- Principais lesões dos maratonistas

O atletismo diferencia-se das demais modalidades por empreender gestos biomecânicos diversos devido à sua variedade de eventos, principalmente na maratona. A exposição constante a fatores de risco e conseqüente instalação de agravos originados pela sua prática, provocando diversas lesões nas articulações, nos tendões, músculos e até fraturas ósseas. Por isso a necessidade de quantificar as lesões desse esporte e, a partir daí, controlá-las e preveni-las, possibilitando não só a melhora do desempenho, mas também a manutenção da saúde do atleta. (PASTRE, 2004)

Segundo Souza (2006), os maratonistas são acometidos mais freqüentemente nos membros inferiores. As lesões mais comuns em maratonistas são entorses ligamentares, tendinite do tendão calcâneo, contusões (pancadas), distensões musculares, fraturas por estresse em membros inferiores, cãimbra, síndrome do estresse tibial medial, metatarsalgias, Neuroma de Morton e fascite plantar.

1.5 – Contra-indicações da maratona

As maratonas são contra-indicadas aos cardiopatas, pois é uma modalidade esportiva em que o débito cardíaco e as freqüências cardíacas e respiratórias tendem a aumentar (PASTRE, 2004).

São contra-indicados para a prática da maratona nos casos de angina instável, infarto agudo do miocárdio (IAM) recente instável, hipertensão arterial descompensada, gravidez de risco, bloqueios AV recentes, aneurisma dissecante, tromboflebite, obesidade, diabetes melitus descompensada, embolias pulmonar ou sistêmica recentes e afecções agudas infecciosas, metabólicas ou inflamatórias (Mc ARDLE, 1998).

As lesões articulares e a osteoporose são contra-indicadas devido ao impacto que cairá no osso fragilizado, o que sobrecarregaria ainda mais as articulações (PASTRE, 2004).

Capítulo 2 - Fratura por estresse de Tíbia

2.1 – Definição

As lesões por sobrecarga são freqüentes na prática esportiva, podendo acometer todo o aparelho locomotor. Quando elas afetam os ossos, podem receber diversas denominações como: fraturas por estresse, por sobrecarga, por insuficiência ou por fadiga (CASTROPIL, 2006).

Fraturas por estresse são fraturas parciais ocorridas em conseqüência de uma sobrecarga de exercícios repetitivos, com a mesma intensidade no mesmo local, promovendo pequeníssimas fraturas, chamadas microfraturas ou microtraumas (SANTOS, 2007).

São consideradas lesões resultantes da incapacidade do osso de adaptar-se à resposta da carga repetitiva durante o treinamento e o condicionamento físico (SOUZA, 2004). Se o estresse for excessivamente mantido nesse osso, as microfraturas podem evoluir para uma fratura completa (CANAVAN, 2001).

Esse tipo de fratura foi descrita originalmente no final de 1800 por médicos militares muito antes do uso das radiografias. Ele descreveu os sinais clínicos, os sintomas e a história natural do desenvolvimento das fraturas por estresse de metatarsianos em soldados, os quais apresentavam dores persistentes nos pés, que pioravam com a marcha prolongada do treinamento militar em que eram submetidos (KNAPP, 1997).

Em 1958, houve a primeira descrição de fraturas de estresse em atletas, feita por Devas, que baseou seus estudos em exames radiográficos, fazendo a correlação do local de dor com as alterações radiográficas desses atletas (CASONATO et al., 2005).

Com o aumento da freqüência e da intensidade das atividades físicas, os diversos aspectos relacionados com as fraturas por estresse começaram a ser estudados por Krivickas em 1997 na população fisicamente ativa, onde foram observados os fatores intrínsecos e extrínsecos predisponentes, dispostos na tabela 1:

Fatores intrinsecos	Fatores extrinsecos
Anatomia	Erros de treinamentos ou uso inadequado de equipamentos).
Encurtamentos muscular
Hiperfrouxidão ligamentar

Tabela 01: Krivickas, 1997

As fraturas por estresse representam a fase final de um processo evolutivo que começa com um desequilíbrio dos limites do corpo, em geral tem bom prognóstico e seu tratamento deve visar sempre a reabilitação precoce com retorno gradual à atividade esportiva (DUTTON, 2006).

2.2 – Incidência

A fratura por estresse é uma patologia que prevalece em atletas de esporte com impacto repetitivo, como corridas, saltos, dança; sendo responsável por 10% das lesões desportivas (BENNELL et. al., 1996). Essas fraturas podem acometer diversos ossos, porém, é mais freqüente na extremidade inferior, tanto em crianças como em adultos (KNAPP, 1997).

Até 40% dos pacientes são assintomáticos e o sítio mais comum de fratura de estresse é a tíbia (Tabela 2), onde tende a ser multifocal em 87% dos pacientes, sendo os corredores os principais acometidos em 50% dos casos (KEMPFER, 2004, RETTIG et al.,1988).

Principais sítios de fratura de estresse em atletas:

Pacientes/Esportes	Sítios
Maratonistas	1/3 distal da tíbia 1/3 distal da fíbula 2o e 3o metatarsos
Bailarinas	fíbula 1/3 médio da tíbia
Militares	1/3 proximal e distal da tíbia 2o e 3o metatarsos
Acrobatas	fíbula
Golfistas/Tenistas	costelas
Levantamento de peso	úmero
Arremesso de dardo	úmero
Lutas	calcâneo
Idosos	sacro
Crianças	1/3 proximal da tíbia

1/3 proximal da tíbia

Tabela 2: KEMPFER, 2004

As fraturas por estresse de tíbia atingem mais as mulheres do que homens,

devido à chamada “tríade da atleta feminina”, que envolve desordem alimentar (bulimia ou anorexia), amenorréia (ciclo menstrual ausente) e osteoporose. Estas condições estão relacionadas aos esportes de longa duração onde a restrição alimentar combinada com os altos níveis de treinamento podem promover um enfraquecimento ósseo localizado, onde as chances de ocorrer esse tipo de fratura é maior devido à diminuição de massa óssea da atleta (CALLAHAN, 2000).

Estas fraturas são mais freqüentes na raça branca do que na raça negra, devido os brancos apresentar uma densidade mineral do osso mais elevada do que os negros. Em idosos, as fraturas por estresse de tíbia também se apresentam freqüentes devido à diminuição da densidade mineral do osso (REESER, 2004).

2.3 – Etiopatogenia

O termo “Reações de Estresse” foi criado para descrever as contínuas modificações que ocorrem no metabolismo ósseo em resposta às cargas aplicadas sobre eles durante o esforço físico (LAURINO, 2006).

Segundo Hall, (1993), o osso se modifica para adaptar-se às cargas do treinamento, mas tais adaptações nem sempre são suficientemente rápidas e eficientes. Estas reações de estresse incluem todas as modificações ósseas, desde a formação de osso novo (osteogênese) até a absorção (osteoclasia).

O mecanismo da fratura por estresse de tíbia é resultante da sustentação de cargas submáximas dos treinamentos extenuantes, esforços que, isoladamente, não são capazes de fraturar o osso. O tecido ósseo reage constantemente a este estresse e se remodela para acomodar seu ambiente biomecânico (CANAVAN, 2001).

O estresse inicial levará a microfraturas que obstruem a circulação sanguínea cortical local. Após isso, inicia-se a remodelação óssea onde ocorre a reabsorção do osso necrótico pelos osteoclastos, o que enfraquece o osso. Com a ação de

formação óssea dos osteoblastos, levando a um aumento da massa deste osso. Se o estresse for excessivamente mantido nesse osso fraco, as microfraturas podem evoluir para uma fratura completa (SANTOS, 2007).

A atividade muscular têm a importante função de absorver o estresse, liberando a energia para o osso gradativamente. No entanto, a presença da fadiga muscular pode contribuir para uma fratura de estresse (CANAVAN, 2001).

Segundo Casonato e Poser (2005), a fadiga muscular é uma das hipóteses mais estudadas sobre a etiologia e etiopatogenia desta fratura, onde é oriunda da estafa muscular sendo incapaz de absorver o impacto, que recai direto no osso, o mais comum em atletas.

A musculatura normal trabalha em conjunto com os ossos, absorvendo parte do impacto. Quando a musculatura entra em fadiga, ela perde a capacidade de absorção do impacto, e como conseqüência, o aumento da sua transmissão de energia direta no osso (CANAVAN, 2001).

Por outro lado, uma musculatura extremamente forte pode gerar uma sobrecarga sobre os ossos nos quais agem, predispondo à fratura como nas cargas submáximas (HALL, 2003).

2.4 - Causas, Sinais e Sintomatologia

A repetição sustentada do peso corporal durante o movimento é uma das hipóteses das causas deste tipo de fratura. As forças de impacto na corrida tornam nossos ossos mais fortes, porém eles somente podem se adaptar em um ritmo gradual. Correr causa mais fraturas por estresse do que qualquer outro esporte porque os corredores tendem a praticar sobre superfícies duras e aterrisam com forças de 4 a 6 vezes seu peso corporal, sustentando essa sobrecarga nos ossos (HALL, 1993).

De acordo com Casonato e Poser (2005), a causa da fratura por estresse é multifatorial, o que inclui a intensidade dos treinamentos, o que gera forças repetidas exercidas pelos músculos sobre os ossos, dimensões ósseas, sexo,alimentação e fatores hormonais e anatômicos, como pé hiperpronado e discrepância de membros inferiores.

Nos maratonistas, os exercícios repetitivos realizados para aprimoramento do gesto esportivo, o aumento da carga da corrida, o treinamento em terrenos irregulares e a falta de um fortalecimento muscular adequado e até uso de calçado inadequado para corrida sobrecarregam um determinado grupo muscular, nos quais geram maior impacto articular devido ao excesso de treinamento e descanso inadequado, levando assim à microfratura, evoluindo para fratura por estresse (HALL, 1993).

O primeiro sinal indicativo é a dor na região ântero-lateral da tíbia, que é de moderada a intensa, que aumenta durante a atividade física e diminui com o repouso, evoluindo para um quadro de edema, rubor e calor local, alterações na marcha e até a incapacidade funcional para atleta quanto à prática desportiva (BARONE, 2008).

2.5 – Diagnóstico

O diagnóstico das fraturas por estresse de tíbia é feito através da história clinica do paciente, o exame físico e os exames de imagem. Essas fraturas são de difícil visualização por não aparecerem no raio X convencional, sendo visíveis apenas quando evoluem para fraturas maiores. Ela só poderá ser percebida com sucesso no raio X passada 1 a 3 semanas após o início dos sintomas. Em duas semanas, começa a formação de um novo osso perióstico, e em até 6 semanas um calo ósseo, formado pela união das microfraturas, pode ser visível (CANAVAN, 2001).

Os exames mais indicados para melhor detecção das fraturas por estresse de tíbia são a ressonância magnética ou cintilografia óssea (CASONATO e POSER, 2005).

A ressonância magnética (figuras 3 e 4) é um exame muito sensível, pois permite a percepção de alterções precisas de sinal no nível da medula óssea, indicando um possível grau de estresse ou fadiga óssea em evolução (KIURU et. al.2002). Além de detectar alterações inflamatórias em tecidos moles da região ântero- medial da perna (edema em planos gordurosos) até alterações ósseas progressivas na medular óssea (tutano), e fratura na cortical óssea, alterações ilustradas na figura 3 (CASTROPIL 2006).

Zwas et al (1987) propuseram uma classificação das fraturas de estresse (tabela 3) de acordo com as anormalidades cintigráficas, sendo a mais utilizada atualmente:

Tabela 3: KEMPFER, 2004

A tomografia computadorizada é mais indicada nos casos já diagnosticados de fratura por estresse, quando o objetivo for analisar detalhes da fratura e da região acometida (CASTROPIL, 2006).

Além dos exames de imagem, é importante associa a eles a história clínica do paciente (anamnese) e a realização do exame físico para chegar a um diagnóstico definitivo (CASONATO e POSER, 2005).

Na anamnese, é identificado o números de horas de treimanento e a quilometragem corrida durante a semana, a localização da dor e correlacioná-la com o aparecimento dados sintomas e o período de início dos sintomas, e no caso de atletas do sexo feminino, é importante saber a história menstrual dessa mulher, devido a casos de amenorréias, onde a possibilidade de desenvolver osteoporose é maior, podendo levar a fraturas por insuficiência (CANAVAN, 2001).

No exame físico, é feita a inspeção e a palpação do local da dor, verifica-se alterações anatômicas nos pés e joelhos desse atleta, encurtamentos musculares e discrepâncias de membros inferiores. Ocasionalmente, sinais inflamatórios podem estar presentes nos locais de fraturas por estresse (PASTRE, 2004).

A amplitude de movimento não é usualmente afetada exceto quando a fratura por estresse acontece em uma região intra-articular, como o colo do fêmur (BRASIL, 2001).

É avaliado também no exame físico a força muscular e a marcha, verificando se o atleta apresenta alguma alteração na deambulação ou impotência funcional (HALL, 1993).

Percussão de ossos longos pode resultar de dor em pontos distantes da percussão, se houver suspeita de uma fratura por estresse, área localizada sobre o osso fica sensível (BRASIL, 2001).

Essa avaliação pode ser feita com um diapasão, que quando colocado na área dolorida irá aumentar a dor na fratura (GROSS et al., 2002).

2.5.1 – Diagnóstico diferencial entre Fratura por estresse de tíbia e Síndrome do estresse tibial medial (SETM)

A Síndrome do estresse tibial medial, popularmente conhecida como “canelite”, é uma lesão crônica em corredores decorrente da sobrecarga no osso da tíbia e da tração excessiva na inserção do músculo sóleo (um músculo flexor do tornozelo) na margem póstero-medial da tíbia, caracterizada por dor na borda anterior e medial da tíbia (CASONATO e POSER., 2005).

Nem o mecanismo patofisiológico precisa nem a lesão patológica específica da SETM é conhecida, embora ela envolva uma irritação periosteal ao longo do comprimento da tíbia (DUTTON, 2006).

Essa síndrome é classificada em quatro graus de gravidade, sendo a fratura por estresse considerada o grau IV da síndrome, por isso a necessidade de um diagnóstico precoce, para que uma SETM não se transforme numa fratura por estresse. Além da história clínica e exame físico da SETM e da fratura por estresse serem um pouco diferentes, o suficiente para o profissional de saúde suspeitar de uma ou de outra lesão, na maioria das vezes o atleta necessita de um exame de imagem para completar o diagnóstico. Os exames mais indicados para realizar esse diagnóstico diferencial são a cintilografia óssea e a ressonância magnética (CASTROPIL, 2006).

A cintilografia óssea em três fases é realizada por meio de uma injeção intravenosa de um marcador radioativo que irá se concentrar em áreas de maior atividade óssea, como por exemplo, ao longo da tíbia, de forma sutil no caso de uma SETM e num formato ovalado, localizado e intenso, no caso de uma fratura por estresse (KIURU, 2000).

A ressonância magnética é o melhor exame de imagem para avaliar lesões crônicas de origem musculoesquelética em corredores, pois detecta as alterações da SETM e da fratura por estresse mais precocemente que a cintilografia e pode não necessitar de injeção de contraste (FREDERICSON, 1995).

Ainda de acordo com Fredericson (1995), os sinais identificados pela ressonância magnética variam desde alterações inflamatórias em tecidos moles da região ântero-medial da perna até alterações ósseas progressivas na medular óssea e fratura na cortical óssea. A ressonância magnética permite a classificação da lesão, onde são considerados três estágios de SETM: I, II e III. O grau IV já é a própria fratura por estresse.

Enquanto a SETM representa uma lesão relativamente mais freqüente, a fratura por estresse de tíbia é a condição mais extrema da lesão, conseqüência de sobrecargas repetidas. Essas duas condições não são necessariamente concomitantes ou seqüencias no tempo, mas surgem de fenômenos patomecânicos semelhantes (CASONATO e POSER, 2005).

Capítulo 3 – Fortalecimento do tibial anterior como forma de prevenção da fratura por estresse de tíbia

3.1 – Anatomia e Biomecânica da articulação do tornozelo

O tornozelo e o pé formam uma estrutura complexa, composta de 28 ossos (incluindo 2 sesamóides) e 55 articulações (incluindo 30 sinoviais), interconectados por ligamentos e músculos (DANGELO E FATTINI, 2005).

A articulação do tornozelo sustenta a maior carga por área de superfície do que qualquer outra articulação do corpo. As articulações e ligamentos do pé e tornozelo agem como estabilizadores e adaptam-se de forma constante durante atividades de sustentação de peso. Um exemplo é a carga suportada pelo tornozelo e pé durante a corrida, em média cinco vezes o peso corporal do atleta (DUTTON, 2006).

Embora o complexo do pé e tornozelo em geral se adapte bem aos estresses da vida diária, repentinos ou não-antecipados nesta região tem grande potencial de desenvolver lesões (CASONATO e POSER, 2005).

A articulação do pé e tornozelo tem movimentos de planos simples e multiplanares. Os movimentos de planos simples são a inversão e a eversão. A inversão é o conjunto de supinação e adução e flexão plantar e a eversão consiste na combinação da pronação, abdução e dorsiflexão (DUTTON, 2006).

3.1.1 - Anatomia e biomecânica do Tibial Anterior

O músculo tibial anterior (figura 8) está localizado na região ântero-lateral da tíbia. Ele está inserido proximalmente no 1/3 superior e lateral da tíbia, membrana interóssea e distalmente na superfície medial do cuneiforme e base do 1° metatarso (DANGELO e FATTINI, 2005).

O tibial anterior é inervado pelo fibular profundo, e o suporte vascular desse músculo é feito através da artérial tibial anterior, que supre o compartimento anterior da perna e entra no dorso do pé. Esse músculo é responsável pela dorsiflexão e a inversão, movimentos do tornozelo que influenciam na corrida (DUTTON, 2006).

De acordo com Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de dorsiflexão é limitada pelo contato ósseo entre o colo do tálus e a tíbia, a cápsula e ligamentos, e os músculos flexores plantares.

A dorsiflexão tem uma amplitude média de 20°, sendo 10° aproximadamente necessários para uma marcha eficiente. Na corrida, ocorrem em média 10° de dorsiflexão antes do contato com o solo, 50° com o apoio de 50% e uma rápida flexão plantar de 25° na retirada dos artelhos (DUTTON, 2006).

3.2 - Fortalecimento do tibial anterior na prevenção da fratura por estresse de tíbia

O significado da palavra prevenção em saúde é mais abrangente do que simplesmente defini-la como “o ato de evitar que algo aconteça”, mas sim a ação antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença (DELIBERATO, 2002).

Segundo Fleck e Kraemer (2002), bons índices de força e resistência muscular localizada auxiliam na prevenção de lesões articulares e musculares.

Inicia-se o trabalho de fortalecimento na fase II do tratamento da fratura por estresse de tíbia, onde o paciente encontra-se livre do quadro álgico, por já ter feito uso dos recursos terapêuticos para analgesia, como a eletroterapia e a termoterapia (DUTTON, 2006).

Na prevenção, trabalha-se força e resistência a fadiga desse grupo muscular, oferecendo uma melhor base muscular e reduzindo o risco de aparecimento da fadiga muscular (MOURA, 2003).

No tratamento pós-fratura, devido ao repouso necessário para a completa reabilitação, um trabalho adequado de fortalecimento da musculatura tibial é importante na readaptação às atividades diárias normais e ao retorno aos treinamentos, além de prevenirem recidivas e outras lesões (CANAVAN, 2001).

O treinamento da força muscular é realizado em pequenos números de contrações máximas ou próximas a força muscular. Algumas formas de treinamento de resistência aumentam a força muscular e o tamanho da fibra muscular (SALE et al, 1990).

De acordo com Kisner (2005), devem ser usadas também técnicas analíticas onde solicitam a contração localizada do músculo. Ela é conseguida através da execução do movimento preciso, colocando os músculos não envolvidos em posição desfavorável a seu trabalho.

No tibial anterior, o trabalho analítico não deve permitir a intervenção da contração dos outros dorsiflexores, o extensor dos dedos e do extensor do hálux, e nem a contração do tibial posterior. Para isso, o movimento solicitado engloba a combinação de uma supinação e adução, eliminando a ação do extensor dos dedos, a uma flexão, que não permite a ação do tibial posterior (KISNER, 2005).

A eficácia muscular é constituída por cinco fatores que contribuem para o seu desenvolvimento: a potência muscular, a resistência muscular, o volume, a rapidez de contração e a coordenação (CANAVAN, 2001).

Na reabilitação da fratura por estresse de tíbia através do fortalecimento do tibial anterior, devem ser trabalhos a força e a resistência desse músculo, para evitar que ocorra a fadiga muscular. O trabalho de força desenvolve-se em resposta a uma resistência máxima, onde o atleta realiza poucas repetições com a maior carga possível. Já a resistência muscular é desenvolvida em resposta a uma contração repetida. Assim, o atleta realiza o maior número de repetições com uma resistência baixa (KISNER, 2005).

De acordo com Pollock (1999), o treinamento é progressivo com cargas como resistência, treinamento isométrico e treinamento isocinético. Estes são os três sistemas comuns de exercícios utilizados a fim de proporcionar força muscular.

Os padrões mínimos a serem seguidos na elaboração de um treinamento contra-resistência são: 1 série contendo de 8 a 10 diferentes exercícios para os principais grupos musculares, durante 3 vezes por semana. Cada exercício deve ser repetido 8 a 12 vezes, em indivíduos jovens e 10 a 15 repetições em indivíduos idosos (POLLOCK, 1999).

As contrações isométricas são consideradas como o método inicial do tratamento da fratura por estresse de tíbia, podendo ser utilizadas em várias amplitudes de movimento, o que proporciona resultados funcionais eficazes (MALONE et al, 2000).

O fortalecimento da musculatura tibial anterior pode ser trabalhado com o paciente em decúbito dorsal ou sentado, onde o fisioterapeuta aplica uma resistência manual aplicada pelo fisioterapeuta ou através de faixas elásticas, onde são aplicadas no dorso do pé para resistir a dorsiflexão. Para resistir a inversão, a resistência é aplicada na face medial do 1° metatarso (KISNER, 2005).

Devem ser instituídos exercícios isotônicos para o tibial anterior, e depois de contração com pequena amplitude. Estes exercícios promovem a redução da dor devido à produção de endorfinas e difusão das enzimas nociceptivas extra- articulares dentro da articulação (CAILLIET, 2001).

Para melhoria da força muscular, sobrecargas acima daquelas que o músculo normalmente suporta, com o número de repetições entre 6 a 12, e para aprimorar a resistência muscular localizada, é necessário um maior número de repetições com menor sobrecarga, objetivando que a musculatura trabalhe durante mais tempo, sem ocorrência de fadiga (MONTEIRO, 1998).

Os mais altos níveis de força muscular para homens e mulheres são alcançados em geral entre os 20 e os 30 anos de idade, época no qual a área muscular em corte transversal costuma ser máxima, portanto a prevenção de uma futura hipotrofia do tibial anterior e conseqüentemente a fratura por estresse é o trabalho de fortalecimento deste, principalmente na faixa etária acima mencionada (MC ARDLE, KATCH e KATCH, 1998).

A recuperação da força muscular do tibial anterior do atleta deve ser sempre a avaliada no decorrer do programa de fortalecimento. Essa avaliação é feita pelo fisioterapeuta através do teste muscular manual (DUTTON, 2006).

O treinamento de força muscular além de melhorar a performance física, também previne lesões musculoesqueléticas (MORROW, JACKSON, DISH, et al, 1997).

A qualidade física flexibilidade associada ao fortalecimento muscular, dentro dos limites morfológicos, atua como forma de prevenção das lesões musculares e articulares (DANTAS, 1998). 

É durante a fase II do tratamento que o atleta começa a retornar aos seus treinamentos, com baixa intensidade e freqüência, alternando caminhada e corrida. Em seis meses da fratura, o atleta está realizando todas as atividades físicas que exercia anteriormente, sem qualquer dor ou limitação (MENDES et al, 2002).

A evolução da consolidação da fratura deve ser acompanhada através de raio x periódicos, sendo também uma forma de controla de fraturas por estresse recidiva (CASTROPIL, 2006)

Chandler, Kibler e Vhe (1990), revelam que o treinamento de força muscular e de flexibilidade previne e reduz significamente as lesões musculoesqueléticas, e são recomendados 3 vezes por semana.

3.3 – Medidas preventivas da fratura por estresse de tíbia

São consideradas “medidas preventivas” todas aquelas utilizadas para evitar as doenças ou suas conseqüências, quer ocorram sob forma esporádica, quer de modo endêmico ou epidêmico e também as medidas que se destinam a interromper o processo da doença que já se instalou no organismo humano (PEREIRA, 1995).

A melhor prevenção é fazer um planejamento completo e individualizado dos treinamentos e dos exercícios a serem realizados, intercalando movimentos e grupos musculares diferentes, evitando a sobrecarga e o desenvolvimento da fadiga muscular, fazendo sempre um período de pausa e descanso ao músculo trabalhado (SANTOS, 2007).

Para atletas que praticam atividades físicas de impacto mais intenso como as corridas, por exemplo, um tênis com um bom amortecedor e proteção anti-impacto é fundamental para reduzir os riscos de fraturas por estresse (CASONATO e POSER, 2005).

O tipo de treinamento é, sem dúvida, um dos fatores mais importantes na prevenção. Mudanças prévias do tipo de treinamento com aumento da carga têm sido relatados em grande parte dos casos de fratura por estresse de tíbia. O ideal é manter um equilíbrio entre a intensidade e freqüência dos treinamentos, evitando o overtraining (SANTOS, 2007).

É relevante para o atleta ter um bom condicionamento físico, pois ele está associado com a capacidade dos músculos em absorver o impacto. Quanto mais fraco for o condicionamento físico desse maratonista, menor o absorção do impacto transmitido ao osso, consequentemente levando a uma fratura por estresse (CANAVAN, 2001).

O terreno ou superfície onde o atleta faz a sua prática esportiva pode predispor à esse tipo de fratura. Terrenos duros tendem a aumentar o impacto sobre os ossos, assim como terrenos excessivamente macios, como a areia, predispõem à fadiga muscular e conseqüente diminuição da sua ação muscular protetora (LAURINO, 2006).

Antes de voltar os treinos e a correr a maratona, fator que desencadeou a fratura por estresse, deve-se avaliar possíveis causas que possam provocar o retorno da fratura ou até novas lesões, os calçados inadequados e treinamento sem períodos de repouso e em solos irregulares podem ser alguns dos causadores da fratura (BRASIL, 2001).

O atleta não deve praticar atividades físicas quando sentir dor. Quando isso ocorrer, é fundamental que esse atleta pare o exercício e busque orientação médica (PASTRE,2004).

3.4 – Processo preventivo

Segundo Barbosa (2002), o processo preventivo é dividido em quatro etapas básicas:

1a) Conhecer os processos fisiopatológicos para prevenir alguma ocorrência, pois é necessário conhecer seus mecanismos de ação;

2a) Informar amplamente, ou seja, a informação é uma das grandes ferramentas para obtenção da prevenção, pois só pode prevenir algo que conheça;

3a) Agir pró - ativamente, a intervenção preventiva eficiente é resultado de ações contundentes no sentido de esclarecer, treinar, identificar riscos, oferecer acesso a profissionais e leigos para as questões que envolvem a prevenção de determinados aspectos fisiopatológicos;

4a) Conscientizar, ou seja, a inserção maciça de conceitos, a atuação de profissionais capacitados, o desenvolvimento de ações bem planejadas e a obtenção de resultados importantes têm sido elementos fundamentais na construção da consciência preventiva nos indivíduos.

3.5 – Níveis de prevenção

Cada nível de prevenção possui um conjunto de ações características e que também agrega um certo número de procedimentos particulares. O nível primário é aplicável durante o período pré-patogênese, ou seja, quando o indivíduo se encontra em um estado de saúde ótima, e a prevenção primária quando o organismo se apresenta em equilíbrio, estabelecendo assim, ações que o mantenha nessa situação. As ações primárias são aplicadas em fase anterior ao início biológico da doença. Essas ações são dirigidas para a manutenção da saúde, trata-se da “prevenção da ocorrência” da fase patológica, ou seja, de evitar novos casos de agravos à saúde (PEREIRA, 1995).

O nível secundário pode ser caracterizado quando o organismo já se encontra com alteração na forma e função, estando no período de patogênese e em enfermidade real, no qual, ações realizadas com o objetivo de diagnosticar o problema e estabelecer as medidas terapêuticas adequadas, favorecerão o retorno do organismo ao estado de equilíbrio anterior ou interromperão o declínio deste para níveis inferiores da escala de saúde (BARBOSA, 2002).

Já o nível terciário é estabelecido quando o indivíduo portador da doença passou pelos estágios anteriores, permanecendo com uma seqüela residual e/ou uma incapacidade que necessitam ser minimizados para evitar a invalidez total. O objetivo principal desse nível é recolocar o indivíduo afetado numa posição útil na sociedade (DELIBERATO, 2002).

Para Rouquayrol e Filho (2003), a prevenção primária está relacionada à Promoção da Saúde e Proteção Específica, a secundária envolve o Diagnóstico Precoce e Limitação da Incapacidade, e a terciária tem como objetivo o impedimento da incapacidade total.

De acordo com Deliberato (2002), a atividade física contribui para a melhoria da função muscular, sendo recomendada nos programas de prevenção e tratamento. Fato que contempla a inclusão do fisioterapeuta no contexto terapêutico da área de saúde direcionada ao esporte, gerando a necessidade de um conhecimento fisiopatológico mais apurado das lesões osteomioarticulares.

CONCLUSÃO

As fraturas por estresse representam a fase final de um processo evolutivo que se inicia com um desequilíbrio dos limites fisiológicos corporal, por condições enfrentadas por atletas de ambos os sexos, sendo mais comuns nos membros inferiores em relação a membros superiores e esqueleto axial. Acredita-se que um fator chave nas fraturas por estresse é a fadiga muscular, que leva a uma sobrecarga anormal dos ossos. A proteção do esforço é perdida quando a ação muscular é ineficaz. O tibial anterior é um músculo muito requisitado na corrida, onde tem a função de absorver o impacto, diminuindo a sobrecarga na tíbia e nos ossos do tálus. O tratamento fisioterapêutico pós-fratura por estresse de tíbia consiste num programa de fortalecimento da musculatura tibial anterior, pois um músculo bem trabalhado e fortalecido tem a capacidade de absorver os impactos da corrida, eliminando a sobrecarga óssea. O retorno às atividades vai depender da evolução do quadro do atleta. Quando as atividades diárias estiverem livres de dor deverá ser programado o retorno gradual à atividade esportiva. É importante que o maratonista, além de manter o fortalecimento muscular orientado por um profissional para evitar a fadiga muscular e o aparecimento de novas lesões, deve manter algumas medidas preventivas a novas lesões como manter um equilíbrio entre a freqüência e a intensidade dos treinamentos, evitando excessos e mantendo sempre intervalos entre os exercícios. Sendo assim, é função do fisioterapeuta desenvolver um programa de fortalecimento do tibial anterior com o intuito de reabilitar esse atleta o mais funcional possível para que ele possa voltar aos seus treinamentos sem risco, e de traçar medidas preventivas para a fratura por estresse de tíbia de outras lesões ósteo-articulares.